痤疮是一种累及毛囊和皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。随着现代生活节奏和环境的改变，痤疮的发生越来越多地与饮食起居、情绪、体质、内分泌、免疫、护肤品滥用等相关。笔者从事中医临床、教学及科研近30年，致力于皮肤病的临床诊疗及科学研究工作，积累了丰富的经验，尤其是对顽固性痤疮的治疗有独到的见解，临床重视调和气血，主张以“活血五法”从源头上祛瘀，因势利导，屡获良效。

顽固性痤疮是由寻常痤疮进一步发展而来，多表现为丘疹、粉刺、脓疱、结节、囊肿、瘢痕及色素沉着等并存，皮损多呈暗红色或紫红色，病程较久，反复发作，迁延难愈，患者因严重影响形象而治疗情绪迫切。痤疮是中医的优势病种，现代医家多从肺经风热、肠胃湿热、肝气郁结、痰湿瘀滞、冲任不调等方面来辨证，治疗上多以清肺、除湿、解毒、疏肝、化痰等法，而这些方法对于顽固性痤疮却不甚有效。由于传统的辨证思路并不能完全满足临床需求，笔者在多年的临床中总结出这类患者体质多属于瘀血质，或因气滞血瘀、或因湿阻络瘀、或因热毒瘀结、或因痰瘀互阻，又或因虚久病致瘀，由于种种病理因素滞留于患者体内，导致气血阻滞，经络不通。血瘀是顽固性痤疮最终形成的核心病机，其中瘀血既是病理产物，又是致病因素。瘀血质的患者常常表现为机体气血运行不畅，气机失调，经脉阻塞，病情顽固，且易兼挟痰、湿、毒、郁等诸邪致病，形成恶性循环，导致痤疮反复发作，缠绵难愈。本病具有一定的损容性，顽固的痤疮常常导致患者产生巨大的心理压力，又进一步加重气机的不畅和瘀血的内阻。许多皮肤病发展到一定阶段都会出现瘀血不同程度的病理变化，根本在于瘀血易与其他病邪相互影响，合而致病以致迁延难愈。“活血五法”治疗顽固性痤疮屡试屡验。

行气活血法

此法主要适用于气滞血瘀证，或因气滞而血瘀，或因血瘀而碍气者。此型多表现为面色黧黑，皮损紫红，质地坚硬，皮疹固定不移经久难消，病情随情绪波动而加剧，或伴有胁肋疼痛、月经不调等症，舌质紫或见瘀斑，脉涩不畅。常用药物有郁金、茺蔚子、薄荷、白芷、槟榔、大腹皮、姜黄，因气滞而血瘀者重用行气之剂如柴胡、川芎、枳壳、青皮等，因血瘀碍气者重用活血之品如桃仁、红花等。

除湿活血法

此法主要适用于湿热瘀血证，或因湿邪困遏，阻碍气血运行致瘀，或因过食肥甘湿热内生，致脾胃气机升降失司，最终导致全身气滞血瘀。此类患者多表现为皮损红肿不甚或漫肿色暗，多为囊肿、结节，可伴见头面油垢、肢体困倦、痰多、大便黏腻或带下增多、变黄等，舌苔白腻或黄腻，脉实或滑。常用药物有佩兰、藿香、泽兰、漏芦、木瓜、薏苡仁、石上柏、黄柏、防己、茯苓、陈皮等。

解毒活血法

此法多用于热毒血瘀证，或因外受湿热毒邪，蕴阻肌肤血络，或因热毒迫血妄行留滞肌肤。临床多表现为皮损鲜红或紫红，发病急骤，结节、脓疱、囊肿多伴痒痛，或伴见烦躁口渴、便秘尿赤等症，舌红苔黄，脉数。常用药物有大黄、黄药子、马鞭草、猫爪草、连翘、夏枯草、鹤虱、连翘、紫草、大青叶等。

化痰除瘀法

此法多用于痰瘀互阻证。痰瘀虽是两种不同的病例产物和致病因子，却有同源、同病、同治的密切联系，常常合而致病，每致病情变化多端，顽固难愈。此类患者多见皮损多以脓疱、结节、囊肿为主，有瘢痕和色素沉着，或伴有痰多、便黏，舌苔厚腻，脉滑。常以活血化瘀药配伍陈皮、半夏、胆南星、竹茹、浮海石、浙贝、海藻、昆布、皂角刺、路路通等软坚化痰散结药。

补虚活血法

此法多用于诸虚挟瘀证。虚损可表现为气虚无力帅血或久病气血两虚，脾虚濡养失职或有失统摄血溢脉外，肾气虚无力帅血或阳虚温阳失职等诸症。其临床表现为病程较长，皮损色淡或暗，面部皮肤色素沉着，或见头晕乏力、气短自汗，或见面色苍白、唇淡无华，或见面色萎黄、纳差腹泻，或见腰膝酸软、形寒肢冷或潮热盗汗等。根据临床主证的不同相应的采取补气活血、养血活血、健脾活血、补肾活血等治法。常用药物有大血藤、当归、鸡冠花、夜交藤、玫瑰花、月季花、仙灵脾、菟丝子、女贞子、海螵蛸、旱莲草、桑葚子、黄精等。

临床中的顽固性痤疮并不仅限于上述五种，还常常表现为郁、湿、毒、痰、虚等其中两种甚或更多，与血相合成瘀血，而表现出络脉阻滞的共同病机，并由此进一步加重病情。因此在诊治中还需要根据患者的临床表现进行具体分析，从源头上祛瘀，综合使用行气活血、除湿活血、解毒活血、化痰除瘀、补虚活血等多种治疗方法，但是活血化瘀须贯穿始终。

（朱明芳 湖南中医药大学）