膻中，任脉穴；足太阴、足少阴、手太阳、手少阳、任脉五经交会穴；为心包募穴，气会穴。《灵枢?胀论》载：“膻中者，君主之宫城也”，“宫城”可以理解为心之外围；《素问?灵兰秘典论》：“膻中者，臣使之官”，“臣使”即为心外卫之气，称心气，故本穴临床上常用于治疗胸闷、心痛；咳嗽、气喘；噎嗝；产后缺乳等病症。于天源教授结合长期实践经验，扩展了膻中穴的临床操作法，单用膻中穴或与其他穴位配伍治疗失眠、心慌、胸闷等神志病，常获良效。现将于教授临床使用膻中穴经验介绍如下：一、 临床应用口诀于教授在使用膻中穴时有4句口诀，即刺激量轻心神安、联合刺激重调神、离穴守经范围大、走气开胸方向全。1、刺激量轻心神安此法适用于气虚、气陷导致的失眠、头痛、头昏等症，一般使用针刺平刺。膻中穴下为第4、5肋间神经前皮支。针刺治疗时，轻刺激是为了减少患者的疼痛和抗拒心理。《黄帝内经》《针灸大成》一般要求此穴禁针，近代文献报道针刺膻中穴为浅刺，一般刺入10～16mm。操作：穴位常规消毒，采用0.30 mm50 mm一次性毫针，向上平刺，快速、一次进针约45 mm，无任何操作改变进针深度或针体角度，取宁心而不扰神明之意。由于刺入更深，使不行针也可快速得气，达到治疗所需针感。进针同时配合语音引导，留针30 min。2、联合刺激重调神滞针降气法为滞针法联合降气法，适用于肝气上逆等气机运行不畅导致的偏头痛、烦躁、惊悸、谵语等症；宁心安神法为膻中联合其他腧穴针刺，适用于治疗抑郁、焦虑、重度失眠等症。 ①?滞针降气法操作：采用 0.30 mm50 mm一次性毫针，向上平刺约45 mm后，向一个方向捻针至滞针，注意速度适中、均匀，以免扰乱心神。至针下出现滞涩、沉紧感时停止。此法针感强烈，配合语音引导的同时提针至外出20 mm左右，如此反复3～5次，留针30 min。治疗结束时，采用降气法，即反向转动使针身和肌肉纤维松开，缓慢出针。滞针刺法的作用是加强针感和得气感应，降气法可以引气下行，两种手法联合能够调节紊乱的气机。同时可配内关以加强宽胸理气之效，配章门加强疏肝理气之效。 ②?宁心安神法配穴：①背部：心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞、膈俞；②头部：百会、头 维、神庭；③四肢部：内关、三阴交（孕妇禁针）。操作：采用0.30mm50mm一次性毫针，背俞穴向脊柱方向斜刺35～40mm，小幅度捻转或不行手法，留针30 min；四肢部腧穴：直刺20～40mm；头部腧穴：平刺35 mm；膻中：向上平刺45 mm，留针30 min，每10分钟行针1次，平补平泻2～3 min，以维持针感。五脏与情志活动密切相关，而刺激有特异性反应点的五脏背俞穴可以达到很好的调神目的。脑为元神之府，头部穴可增强皮层相应区域的兴奋性，调节神经系统进而调神。内关配合三阴交，是经典的调神针法，内关为手厥阴经络穴，可宽胸理气、祛邪安神，配合三阴交引气下行，肝、脾、肾三脏同调，协助主穴膻中，共奏养心安神、理气调神之功。3、离穴守经范围大适用于气虚或围绝经期综合征导致的烦躁、心悸、头晕等症，一般使用推拿掌摩法和掌推法。操作：重在用膻不在中：本穴推拿操作时，一般教材使用摩法中的指摩法进行治疗，即摩膻中，用示指、中指、环指、小指指腹附着于治疗部位上，做环形、有节律的抚摩。而于教授认为“摩膻中不如摩膻”。膻，同袒，有胸中之意。摩膻，即大范围掌摩胸前部，用掌置于胸前部，做大范围环形、有节律的抚摩，操作 5～10 min，使开胸顺气、宁心安神之功更强。重在用线不在点：推拿操作时，于教授重用“中线”而非“中点”，“中点”即膻中穴，“中线”即任脉，为离穴不离经之意。用掌推法从璇玑穴推至气海穴，操作 5～10 min，开胸降气之效立显。膻中穴旁开 2 寸为足少阴经循行部位、旁开 6 寸为足太阴经循行部位，再向外为手三阴经由体表循行入体内的部位，在此处大范围操作可调节多脏腑之气；且任脉为“阴脉之海”，汇聚一身阴气，上通于脑、下络于肾，可增强整体调节作用。4、走气开胸方向全适用于肝气郁滞、气机升降失调导致的实证抑郁、头痛、太息等症，一般使用推拿按法、推法、抹法等。操作：首先下推膻中：以掌推法从璇玑穴推至气海穴，推时胸部力量重、腹部力量轻，胸部速度慢、腹部速度快。推完任脉推足阳明胃经（胸至小腹段）、足少阳胆经（胁肋至风市段）。在患者一呼一吸间推一次， 推时加语音引导，操作 5～10 min。此手法只用推法，以任脉、足阳明经、足少阳经为主，但足少阴经、足厥阴经、足太阴经亦被掌所覆盖，有一法推六经的效果。其次分抹膻中：用双手掌侧，从膻中上抹至玉堂，用力宜轻、速度宜缓；继双手大鱼际分推至中府、云门，稍按。如此重复操作，覆盖整个上胸部；或分推至期门处，稍按，覆盖胁肋部，操作 5～10 min。本法可理肺开胸、顺气舒郁。这一操作法中实际包括摩、推、抹、按 4 个手法，覆盖胸及侧胸部。推拿可以激发经气、调畅身体局部气血的运行，尤其膻中聚胸中之气，可调节全身之气。结合“离穴守经”的特点，于教授大范围使用温通手法治疗，达到温通经络、调畅气机的作用，还可防止气集聚于治疗部位，引气下行，使患者感到舒适。二、典型病例患者，女，26 岁，于 2024 年 10 月 15 日就诊。主诉：失眠半年，加重 1 周。现病史：因工作不顺心、压力大，出现失眠，持续半年。伴胸中懊恼、性急易怒，动则哭闹，两胁胀痛。就诊于当地医院，服用药物治疗（具体不详），效果不佳。近1周症状加重，遂来北京中医药大学国医堂中医门诊部中医科就诊。刻下症：晚睡早起，入睡困难，睡中易惊醒，惊醒后难以再次入睡，伴胸闷，呼吸不畅。小便黄，大便秘结，舌红，脉弦。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（肝阳化火证）。治则：降气、疏肝、安神。取穴：膻中、期门、百会、神庭、头维、内关、三阴交。操作：患者取仰卧位，采用 0.30 mm50 mm 一次性毫针，首针膻中以养心、调气，进针约 45 mm，行滞针降气法，患者情绪即刻平复。继针刺期门，斜刺约35 mm；百会、神庭、头维向后平刺约 35 mm；内关、三阴交直刺约 35mm。留针30 min，每10 min 行针1 次，除膻中外，诸穴予平补平泻法。留针治疗期间发现患者入睡，后不再行针。二诊（2024年10月17日）时，患者描述初诊结束当日未出现睡中惊醒情况，现入睡困难症状缓解，舌红，脉弦，小便可、大便干。遵初诊针刺处方，继续治疗。三诊（2024年10月22日）时，患者描述入睡困难明显缓解，基本未再发生睡中惊醒情况，情绪急躁易怒有所缓解，舌淡红，脉弦，二便可。加心俞、肝俞、脾俞、膈俞，向脊柱方向斜刺约35mm。后按此方案每周治疗2次，共治疗8次，诸症消失，性情温和。随访 1个月，睡眠良好。按语：失眠属于神志病范畴，病因及发病机制复杂。失眠的关键病机是各种情志失调因素导致心神失养而不得正常睡眠。本案患者由于个人工作、生活原因，致情志不遂，气机运动失常，气郁化火，上扰清窍，出现失眠症状。辨证为肝阳化火，故以疏肝降气、安神助眠为治则。以膻中为主穴，行滞针降气刺法，气机顺畅，则郁解火平，清窍功能得以恢复，同时改善了胸闷、呼吸不畅的症状。期门为肝之募穴，长于治疗本脏腑病症，可助膻中疏肝经之气，同时缓解两胁胀痛。百会位于巅顶，配合神庭、头维，调节“头气街”气机，宁神降逆，潜阳镇惊。内关为八脉交会穴，可以治疗心、胸部疾患，配合三阴交有滋阴潜阳、平肝安神之用。三诊患者失眠主症已基本缓解，但仍存在情绪急躁、易怒，故增加心俞、肝俞等背俞穴，五脏藏神，背俞穴是脏腑经气输注的地方，可使脏腑经气通畅、旺盛。诸穴共奏宁心、调气、安神之功，故获良效。于教授临床善用针刺和推拿膻中穴治疗疾病。针刺强调取穴准、进针快，安神时轻刺激、不行手法，降气时按病情重刺激。推拿强调用温通类手法，温气海、调气机、和阴阳，使机体神安气和。作者：王厚融
