2024年4月16日，马家驹老师应邀通过网络和大家分享了太阳病的麻黄汤方证。摘录部分内容：今天的题目是太阳病麻黄汤方证，今天是第2次课，上一次课的课程大家忘记了吗？在上一节课当中提到了，临床当中，我们作为中医内科大夫，大多时候是给患者开出一张处方，方从法出、法随证立，所以在临床所有环节当中，辨证才是至关重要的。如果辨证错了，你后面的立法，包括处方通通都是错的。因此我们提出来一个观点：在学习过程中70%的精力，应该放在如何提高辨证的准确率上面。如果跟随名老中医学习，也要知道学的是什么？不是学名老中医的某一个经验，也不是学他的某一个方或者药，而是要学临床背后的辨证。诊断的准确率提高上来的话，就要缩短辨证时间。举个例子，你半个小时才能看一个人，但有的老先生在保证准确率的前提下，5分钟就看一个人，谁的水平更高？肯定是又快又准又稳的人水平才会更高。所以一定要记住，70%的精力应该放在提高临床辨证水平上。再看一个案例。这是我们科之前一个反复住院的患者，2024年2月份发微信给我，说今天他感觉感冒了。什么表现呢？感觉身体浑身发冷，但不发烧。表证一定发热吗？表证不见得发热，我们说表证常见发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，但反过来说，不是每个人的表证，必然见上面症状的，很多症状是可以不见的。就像条文当中说的，或已发热或未发热，这个人就觉得身体冷，但是不发热，他说家里有感冒清热颗粒、板蓝根，还有银黄颗粒，他的意思是问我吃哪种药比较好，能够帮他缓解症状。当时他就已经在我们科约床了，准备再次住院。当时也没有进一步详细问，通过什么判断？第一，今天觉得感冒了，说明发病时间相对比较短，属于急性的外感的。症状以身体浑身发冷、恶寒为主要表现的，我们就可以认为不管怎么样，必然存在表证，表证治法就是解表。解表得选具有解表作用的方、解表作用的药，他提供的三个药，感冒清热颗粒、板蓝根和银黄颗粒。板蓝根、银黄颗粒是没有发汗解表作用的，因此就给他推荐服感冒清热颗粒。服感冒清热颗粒的目的是为了解表发汗，所以一些辅助能够达到汗出的方法，就可以采用。大家想想，自己感冒发烧的时候，你会用什么办法？第一，你是不是会把屋子弄的暖暖的，甚至穿两件厚衣服，或者躺床上盖被子，都是一个很好的办法。第二，为了更好的发汗，剂量适当大一点。如果剂量过小了，你吃两顿三顿才能达到汗出，岂不是太耽误事情了吗？所以剂量偏大一点。第三、趁热服药，服完药之后你喝点热稀粥或热水，也是让身体暖暖的，同时提供汗源。这个办法最早出自《伤寒论》第12条桂枝汤方后注。啜热稀粥一升余。喝热热的一碗稀粥，注意不是稠粥，目的是以助药力。你想一大碗热稀粥的主要成分是什么？主要成分是一大碗热水，一方面给你发汗提供了汗源，再者一碗热水喝下去，让你身体暖暖的，让你的皮肤的腠理容易开泄出汗。所以有热稀粥就喝热稀粥、没有热粥就喝热水，也可以达到类似效果。同时盖被子睡觉，也都是给自己提供一个温暖的环境，让腠理毛孔更容易开泄，汗更容易出来。以上方法的目的是以助药力，达到让身体微微的汗出一次。就像桂枝汤条文当中说的，要达到遍身漐漐微似有汗者益佳。遍身，就是从头到脚都微微的汗出，这是最佳状态。如果是局部汗出，比如但头汗出、剂颈而还，都不是我们所想要的。但是要注意，不能发大汗，不可令如水流离，病必不除。后来发消息说病好了，说他用了4袋感冒清热颗粒，我们知道感冒清热颗粒的说明书上写的，一次一袋，一天两次。大家想如果你真正的一个表证外感了，你按照一次一袋、一天两次的频次去服药，能达到发汗、解表的效果吗？是达不到。所以真正解表的时候剂量都要偏大一点，这个患者依从性很好，他直接用4袋感冒清热颗粒，剂量偏大，同时还用了两片姜煮了点姜水，冲服的感冒清热颗粒，吃完药就睡觉了，睡觉的时候出了点汗，晚上没觉得什么太多感觉。今天早上起床时，就觉得身上暖暖的。同时后腰不疼了，那说明在昨天感冒的时候，一边觉得浑身冷，一边还有腰疼，都是支持表证的诊断。汗出表解了，腰痛自然也缓解了，就不去住院了。这样的案例，日常生活中到处都能见得到的。那么这个医案反映的什么思维？就反映了临床当中辨别病位的重要性。如果你能辨认出是表证，辨认出表证之后，治法就是惟一的汗法，发汗主要是麻黄、桂枝，剩下的就是选择麻黄类方还是桂枝类方的问题了。再看有汗还是无汗？无汗用麻黄、有汗用桂枝，分别是麻黄汤、桂枝汤为代表的。可以说一旦诊断明确了，临床70%的工作就完成了，方子大体就确定了。