“众里寻他千百度，暮然回首，那人却在，灯火阑珊处”。这种情景在我临床上也是经常出现的。W女士，34岁。双乳纤维瘤17年间已经手术4次。主诉乳房胀痛的同时，还有左眼以及左眉棱骨胀痛。我用柴胡桂枝干姜汤半月，一度乳房胀痛减轻，但1周后反复，乳房疼痛如针刺，同时口内反吐酸水，我仍然用原方加生麦芽。两周后复诊，说症状没有减轻，反而怕冷，颈项部尤其明显，乳房刺痛，小腹拘急。我颇感纳闷：柴胡桂枝干姜汤原来治疗心下支结，有人用来治疗乳痛也有效果。而且其中生牡蛎能软坚散结，天花粉能治痈肿，为何无效？我抬起头，细细凝视患者的面色，只见她虽然精神尚佳，但面色晦暗，舌暗。其脉细。这时她有着说，乳房的疼痛如针刺。我猛然醒悟，四肢厥冷、疼痛、脉细，这不正是当归四逆汤证吗？遂处方：当归15克、桂枝15克、白芍15克、北细辛6克、生甘草5克、干姜10克、红枣20克、吴茱萸6克。服药3周复诊，乳房疼痛消失，左眉棱骨疼痛大减，冷感明显减轻，四肢转温，而且面色红润，又服3周，已经判若两人。当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣）是张仲景“手足厥寒”“脉细欲绝”的一张方。“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病，“脉细欲绝”则提示血管收缩，局部供血不足。寥寥八个字，点出了缺血这一病症眼目。使用病症多为痛症，如头痛、牙痛、胸痛、关节冷痛、女子痛经等，其痛多为刺痛、绞痛；还有就是冷症，如冻疮、关节冷、雷诺氏病等。其人多面色苍白或暗、手足冰冷青紫，或者口吐清涎，其脉多细。病症常因为寒冷刺激而加重。W女士虽以乳房纤维瘤为主诉，但其头痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、呕吐酸水等症状，已经是当归四逆汤明证。因呕吐头痛，加吴茱萸，是经方惯例。为何连续两诊看不到当归四逆汤证？这是我的眼睛花了。临床就如元宵节的南京夫子庙，“东风夜放花千树，更吹落星如雨”，还有“宝马雕车香满路，凤箫声动，玉壶光转，一夜鱼龙舞”，喧闹嘈杂，眼花缭乱，干扰实在太多。病人在面前，方证的表现却非常隐蔽模糊，常常视而不见，听而不闻。当时，我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂，想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结，从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。其实，W女士的主证是疼痛，是寒冷，而柴胡桂枝干姜汤证的汗出、口渴、腹泻等症基本没有。我是先入为主了！辨证之辨，是辨识之辨，与其说是辨，倒不如说识证更为贴切。识别方证，犹如在大夜市里找人，需要聚精会神，更需要熟识那人的相貌特征，否则，就是暮然回首，也是寻不到她的。当归四逆汤与乌紫病医话（二）134234608251913583.jpg当归四逆汤是古代治疗四肢厥冷的著名经方。经典方证为“手足厥寒，脉细欲绝者”（351）。“其人内有久寒”（352）。我常用本方治疗冻疮、血管炎、乳房疼痛、类风湿性关节炎、动脉粥样硬化等，有改善症状的效果。临床发现，这些病人除了有冷痛的特征外，大多有肢体末端青紫。举例如下：J女士， 48岁。因“双小腿及前臂网状青癍8年余”在四川华西医院住院诊断为血管炎、动脉粥样硬化。2011年12月19日初诊：身高165cm, 体重70kg，体壮，面暗红，鼻子青紫，周身紫疳，特别是两足趾发紫，右足小趾溃疡，遇冷疼痛，夏季好转，遇热瘙痒，五官痒，全身痛，舌质暗红。处方：当归10克、桂枝10克、肉桂10克、白芍10克、赤芍10克、北细辛10克、生甘草5克、干姜5克、红枣20克、通草5克。7剂。2012年2月9日复诊：足趾发紫改善，周身紫绀也好转，右足小趾溃疡收口，全身痛亦有减轻。原方续服。3月12日三诊：足趾发紫情况明显改善，停药足趾疼痛缓解，天热五官皮肤痒，牙龈肿痛。原方加荆芥20克、防风20克、柴胡20克，每周服5剂，20剂。N先生，57岁，身高166 cm，体重75 kg。形体壮实，面色偏暗青灰色。2012月7月31日初诊：全身关节游走性疼痛7年。西医诊断为类风湿性关节炎。肢冷，足麻，下肢青紫，手指末端也发紫。脉缓，脉搏60次/min。处方是麻黄附子细辛汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤：生麻黄10克、制附片15克、北细辛5克、桂枝15克、白芍15克、当归15克、生甘草5克、干姜10克、红枣30克、吴茱萸5克，餐后日2服，每周服5剂，10剂。8月18日复诊：服药后足部麻木感减轻，疼痛大为好转，食欲佳，大便偏稀，只服白芍总苷片，脉搏74次/min。原方加生黄芪30克、肉桂5克，服法同上，15剂。2012年9月8日三诊：服上方关节痛基本无，下肢足胫部皮肤颜色转红活，下肢仍麻。脉率60次/min。原方续服20剂，服法同上。10月23日四诊：疼痛大有好转，偶发则一二天即缓解，左下肢皮肤色素沉着，皮下有结节，舌淡红，苔黄厚腻，脉沉缓，脉率72次/分，原方续服至11月20日五诊：右脚麻木减轻，肤色转红活。这种青紫，不是瘀血证，是寒证。“手足厥寒，脉细欲绝”，提示血管收缩，局部供血不足。由于种种原因导致动脉血管收缩，微血管和静脉血管相对扩张，组织中血液含氧量下降，所以皮肤呈蓝紫色。当归四逆汤治疗的病人，大多手足冰冷，麻木、冷痛，覆被加热不易转温，夏天亦阴冷异常，甲色、唇色、面色或苍白或青紫，特别是青紫的特征明显。记得陈瑞春先生有用当归四逆汤治疗一例“乌嘴病”，患者每遇寒冬，则口唇、鼻梁、耳廓、两手指掌关节均紫黑，春暖以后方缓解。用当归四逆汤25剂而愈，次年也未复发。（《陈瑞春论伤寒》）。按陈先生的命名法，那J女士是“乌脚病”，N先生是面色、四肢均青紫，那就是“乌紫病”。我觉得，用乌紫病描述这种病症，更为客观。乌紫病，是对当归四逆汤方证的另一种描述。乌紫病，在冻疮、血管炎、冷症、雷诺氏病等疾病中特别常见，而只有出现乌紫的情况下，用当归四逆汤才比较有效。而乌紫变为红活时，也是疾病向愈的一个标志。