近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊，对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习，再一次对胡（希恕）——冯（世纶）体系有了更深理解，结合临床，对《伤寒论》中有些条文有了新的体会，与大家分享，有不足之处请同道多多指正。近几年来有很多人用手机发来面部、舌部及身体其它部位的照片请我诊病，或者述说一些症状请我诊病，或者以一西医病名、一个检验报告请我诊病，除一些危重病人详细问诊，并指导其家人触诊，腹诊帮助诊治以外，我多以四诊不全而婉拒，因为我认为中医的任何辨证方法都离不开四诊，脱离了四诊，辨证不可能十分准确。以下是我的一些浅见，仅供参考。一、四诊是经方六经八纲辨证判断症状反应特点的基本手段。临证四诊一定要做的全面，望、闻、问、切缺一不可，运用四诊，搜集病情，根据症状反应，判断病性，病情，辨六经，辨方证，遣方用药，最后达到治愈。所以，经方家，临床家胡希恕先生论述道“中医治病，辨证而不辨病，故称这种治病的方法，谓为辨证施治，亦称辨证论治······而只能凭借人们的自然官能，于患病机体的症状反应上，探索治病的方法。”由此可知，预知患病机体的症状反应特点，必须四诊全面，预想辨证准确，必须四诊到位。冯世纶先生说“经方的发展史和理论，主要是根据症状反应总结的治病经验。”这更足以说明四诊的重要性，四诊不全，无法判断患病机体的症状反应特点，无法总结治病经验。今仅凭西医的一个病名，一张化验单，一个面象、舌象图片诊病，缺少辨证依据，更不用说疗效啦。《伤寒论》第153条“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭。无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。”是通过四诊，依据症状反应判断疾病的轻重的。第295条“少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。”是通过四诊，依据症状反应判定病情的严重程度的。《金匮要略·黄疸病脉证并治》“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之”是通过四诊，依据症状反应确定治则的。四诊不全，如何知道患病机体的症状反应吗？不知症状反应特点如何判断病情之轻重缓急？如何定治则而遣方用药？只凭西医病名，一张检验单，或舌诊、面诊能治好病吗？二、经方辨证依据症状特点，经方确定病名，判断六经传变，依据症状特点，离不开四诊。经方家胡希恕先生提出《伤寒论》的六经来自八纲是有依据的。《伤寒论》中六经的证名是以症状反应命名的，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”这就告诉我们，患病机体有哪些症状特点是太阳病，有哪些症状特点是中风······，以此类推，可知经方辨证是依据症状特点的，经方确定病名也是依据症状特点的。四诊不全，如何辨八纲？如何辨六经？如何根据症状特点确定病名，辨方证呢？《伤寒论》第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传也。”又如第5条“伤寒二三日，阳明，少阳证不见者，为不传，”再如第16条“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝汤不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这明确说明，判断六经传变是根据症状特点，这些症状需要四诊完备。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是对四诊的总结，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是经方治病的总原则。三、辨方证更不能脱离四诊。方证是经方理论的重要组成部分，是经方辨证的关键。经方家，临床家胡希恕先生强调“六经和八纲虽然是辨证的基础，并且基于此基础，可制定施治的准则······因为中医辨证不仅仅是要辨六经八纲，而更重要的是还必须通过它们，以辨方证的适应证。”也就是说每个方剂都有它固有的适应证，这些适应证必须通过四诊来确定，只凭一个面诊或一个舌诊或一个手诊是确定不了的。“方证是六经八纲辨证的继续，即辨证的尖端，中医辨证有无疗效，其主要关键在于方证是否辨证准确。”也就是说，经方辨证施治，治病最终落实到方证上，四诊不全又如何落实到方证上呢？四、判定患者服药后的反应，和判断疾病的预后依据症状反应，离不开四诊。《伤寒论》桂枝汤方证是通过四诊，辨证分析得出的，服药后的反应是否正常也是通过四诊判断的，桂枝加桂汤方证，桂枝加芍药汤方证，桂枝加附子汤方证皆是如此。《金匮要略·黄疸病脉证并治》女劳疸，服硝石矾石散后，“病随大便去，小便正黄，大便正黑，是候也”是通过四诊，依据症状反应判断用药有效及病愈的。《伤寒论》第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者外已解也。设胸满痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”是通过四诊，依据症状反应判断预后及传变，定方治疗的。关于六经欲解时应是有些患病机体症状反应与时间的巧合，它不是疾病发生，发展，痊愈的一般规律，如果是患病机体症状反应与时间的吻合也是通过四诊来判定，以“理学家玄空推论”并不可靠，以今之以一个检验报告，一个西医病名，或某氏之舌诊、面诊、手诊等单一手段，未经四诊合参不能判定为何经何证，更不能辨方证而遣方用药，还论什么六经欲解时呢？作者：王宪武单位：北京隆源中医门诊
