2024.10.31跟诊，这次主要回来学习的一个点就是“渴”的问题。当日遇到一个例子，就是服药之后，证解而渴。马老师解释为寒去欲解故也。临床常见方证：茯苓饮本例原条文为“伤寒，心下有水气者，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解故也，小青龙汤主之。”我们理解阴证会“不渴”，但是小青龙汤证是阳证，为什么也不渴。先说渴，渴的情况有阳明里热的渴，有湿证水饮不化的渴，有渴欲饮水、饮不解渴。那么不渴的话是阴证大多不会渴，因水饮内停。就算想喝水也是想喝热水。回到原文，我们学过有渴的湿证，也有不渴的湿证。他们的区别在于不渴的湿证比渴的湿证更加阴寒一些，所以人感觉不到渴。小青龙汤证正是阴寒前提下的外感，外有表寒里有水饮的不渴。本发热不渴，服汤药之后渴了。这个很常见，一般虚寒的患者服了药之后感觉到渴，想喝水，是因为里面温了，脾胃运行起来了，是病向好发展的反应。这时候表寒已经快去了，里面的湿也就快要解了。这里的渴，似乎可以想它为一种瞑眩反应罢！这个原理不只适用于这个小青龙汤方证，我见过好多医案都是服用了利水渗湿、温阳化气，甚至发汗解表的方药以后，病人都会感觉到渴，都是废水得利，水缺则补的道理。还有亲自经历的一个服药之后口渴欲饮，但是荨麻疹症状消失的病例。人是一个反应敏感的整体，疾病说到底就是人体的自保模式，渴了是自己机体感觉到渴，这个时候就是说明渴是对的。这个渴不是一个病态的渴，而是一个良性的口渴。一个渴证能定阴阳，但不是只一个渴证来定阴阳。伤寒脉浮，小便不利，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。五苓散证毕竟是个阳证，有微微的热，所以五苓散证也有烦躁口干，所以用泽泻猪苓这些微寒的药物。它的渴除了有水气蓄结以外还有微微的热，所以说是水热互结于膀胱。那么茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤，为什么不渴。之前苓桂枣甘汤，苓桂术甘汤都没有提到渴。是因为茯苓甘草汤证有点内有微寒，所以主要用生姜，化饮的同时也在温阳。这里渴与不渴的问题提示了人体本身在同有水气蓄结的情况下，是有热还是有寒。伤寒论提到渴的地方还有很多，再遇到类似典型再慢慢总结。