准确的应用灸法，关键在于：掌握灸法的适应范围、寻求最佳的穴位组方、运用恰当的施灸方法、有效的控制灸量和灸感。关于灸法的适应范围，主要指适应病证，这在上节中已作说明，在中下篇更有具体介绍；灸法的取穴组方，其普遍规律在一般教科书中已有详述，其具体例子亦将在后面章节中介绍。故本节不作赘述。下面重点谈谈后面两条。    一、恰当选择施灸方法    迄今为止，国内外临床上应用的灸法种类，超过百种，本书即总结了114种。面对十分繁多的灸治方法，在实际操作应用时，必须针对不同情况，选用最佳的灸法。    首先应因人而宜。如老人、小儿尽量少用或不用直接艾炷灸。糖尿患者则禁用着肤灸，因易出现严重的化脓感染，伤口不易愈合。不同的人体部位也应有所不同。如面部，宜用艾条悬起灸或艾炷间接灸，而不能用直接灸等。    其次须因病而宜。随着灸治方法的发展，出现了专病专法化的趋向，所以在选用灸疗时也要充分考虑到此点。大量临床经验表明，采用直接灸（化脓灸）的方法，防治慢性支气管炎和哮喘有良好的效果；又如用灯火灸或火柴灸治疗流行性腮腺炎，已在大陆普遍应用；又如麻线灸治女阴白斑，铺灸治类风湿性脊柱炎等等。总之，一定要因人因病，选择合适的灸疗。    二、严格掌握施灸剂量    灸量是指灸疗对机体刺激的规模、程度、速度和水平等。它是灸治所致的刺激强度和刺激时间的乘积，取决于施灸的方式，灸炷的大小、壮数的多少，施灸时或施灸后刺激效应的时间等因素。掌握最佳灸量，有助于提高疗效，防止不良反应。按古今医家的经验，大致上包括以下几方面：    1.由天时、地理定灸量如冬日灸量宜大，方能祛寒通痹，助阳回厥。另如北方风寒凛列，灸量宜大；南方气候温暖，灸量宜小。    2.由年龄、体质、性别定灸量不同的年龄、体质和性别，其阴阳气血的盛衰及对灸的耐受性不同。古有以年龄定灸量，称随年壮，即随年龄由小至大而递增壮数，以壮年为限度。尚应考虑体质情况，并据男女生理、病理之差异而定灸量大小。另外，由于种族差异，灸量对机体的影响亦殊。    3.由病情、病性定灸量病深痼疾，一般灸量宜大。如《备急千金要方》言“凡言壮数者，若丁壮遇病根深笃，可倍多于方数”另如灸治急症、多数医家主张壮数宜多，如在众多著述中，灸“五十壮”、“百壮”、“二三百壮”、“五百壮”、“七八百壮”等描述随处可见.《扁鹊心书》言：“大病宜灸脐下五百壮”.《西方子明堂灸经》指出脐中穴“主泄利不止……灸百壮”等。但也有医家持不同意见，如《千金要方》认为施灸壮数应以身体部位来定，“苦卒暴百病，……灸头面四肢宜多，灸腹背宜少，其多不过五十.其少不减三五七九壮。”《类经图翼》则认为应以却病为度，“故灸者必令火气直达毒处，不可拘定壮数。”    而老年或体弱之保健灸，灸量宜小，但须坚持日久。病在浅表、灸量可小；在内则灸量宜大。痈疽阴疮虽发于体表，但病根在内，故灸量亦须大。    4.由所取部位定灸量所取穴位皮肉浅薄者宜以小灸量，皮肉厚实者宜以大灸量。如《备急千金要方》云：“头面目咽，灸之最欲生少；手臂四肢，灸之则须小熟，亦不宜多；胸背腹灸之尤宜大熟，其腰脊欲须生少”。实验也发现，肌肉浅薄之处的大椎、至阴穴，少灸则转胎效果佳，多灸之后效反差。    5.由灸炷大小定灸量灸炷的大小，古籍述之颇详。《备急千金要方》云：“灸不三分，是谓徒冤，炷务大也”。要求艾炷底部范围不小于3分。此间接灸而言，若直接灸则不然，艾炷可小至粟粒大。在施灸时，通过选择适当大小之艾炷以控制灸量。    6.由患者感觉定灸量患者感觉分二类，一为施灸后的灼热感。根据不同病情，有的仅要求局部温热感，有的则要求有烫灼感，可按患者口述而加控制。另一类为灸的传导感觉，如隔蒜灸中的铺灸治疗虚劳顽痹，须灸至患者自觉口鼻中有蒜味时停灸。这也是一种控制灸量的依据。    7.由施灸次数定灸量将规定的壮数，一次灸完为顿灸，分次灸完称报灸。对体质差者及头四肢等肌肉浅薄处，可以通过报灸的方式控制灸量，以防止不良反应，取得预期效果。恰如《神灸经纶》所云：“若并灸之，恐骨气血难堪，必分日灸之或隔日灸之”。    当然，上列各条的具体施灸量应综合考虑。必须指出的是，从历代记载及已有的经验看，一般而言，创伤灸疗，效果较佳。但对现代人来说，灼伤皮肤的灸疗往往难以接受，为增强剌激量，可采用连续多次短时间的强剌激以达到时间整合后的一次极强剌激，类似创伤剌激的效果。    三、诱发灸感传导    近年来，安徽的一些医家提出灸剌激亦可和针刺激一样引发感传，并初步总结出引发灸感传的操作要点和灸感传的一些特征。从临床中观察到诱发灸感传导，对灸治疗效有一定帮助，现介绍如下，供临床参考。    （一）操作要点    1.灸材一般以艾叶为灸材，并艾条灸为主。这是因为艾条可以较好控制灸量，包括灸的时间长短、灸的温度高低等。但并不局限，艾炷灸、隔物灸等亦可引发灸感传导。    2.取穴取穴宜少，但应选择要穴。施灸顺序：先灸上，后灸下；先灸背，后灸腹；先灸头，后灸肢；先灸阳经，后灸阴经。    3.灸灼强度灸灼刺激强度宜较强。具体要求为：手持点燃之艾条在穴区反复上下左右移动，“上下来回，号称雀啄；左右摇摆，有类飞腾”，以产生一种动态的剌激。这种动态剌激必须是连续的均衡的，也就是说整个施灸过程中，火力必须均衡，作用不能中断，这主要有利于灸剌激量的积累，正是在这种剌激量积累的基础上，才有可能出现灸的感传。    （二）灸感传的特征    根据已有的实践表明，灸感传导大致可分四个时相：    1、第一时相感传先兆期。指灸感传尚未出现或即将出现之际，灸处产生与针刺感觉相类似的酸、胀、重、麻等得气感应。此种感应可较局限，亦可较广泛。有时甚至使同侧肢均受波及，然后再显现感传线。先兆有时可先出现于病所，再在施灸穴区逐步显现。不少患者可没有先兆期，直接进入第二时相。    2.第二时相定相传导期。即出现酸麻重胀等灸感后可按照一定的径路传导，其方向直指病区，传导的速度及传导带的宽窄均不一致。但感传所止处，多为病痛所在。即所谓“气至病所”。    3.第三时相作用发挥期。对此时相，曾有医家作过形象描绘：“初只氤氲扩布，嗣乃弥漫升腾，凉者如同拂扇，热者可同熏蒸，或如蚁行旋转，或如气泄风生。体温每能下降，肿处可见皱平。既平烦躁，亦定呻吟。病热有轻有重，感应有减有增。高峰既已下降，低者即不再生。”在这个时期，感传既有多样性，又有规律性。大多是以患处中心为强烈，随着病情的好转，感应将逐步减弱或消失。    4.第四时相下降中止与循经再传期。也就是灸感传导最后一期。大多至此，感传逐渐消失。但多可出现以下这些现象：感传在原处往还，或轮番出现；全身周流，上下连贯等。即所谓循经再传。再传可能是同一部位，也可以是另一患病部位。    灸感传导并非是每个患者或同一患者每次均可重复出来的，它既要求施灸者正确操作，细心体念；同时又有个体特异性。所以需要我们在实践中反复体会和探索。    （三）灸感病案举例    为使读者对灸感传导有一感性认识，现举数例验案如下。    例一陈××，男，56岁，农民，于1995年4月13日初诊。患者胃下垂近2年。曾服用补中益气（丸）汤、黄芪建中汤及维生素等药物，临床症状有所缓解，但反复发作。因近来劳累过度而发。刻下见腹部坠胀难忍，站立或饭后加剧，伴面色无华，神疲乏力，头昏，心悸，钡餐造影示Ⅲ度胃下垂。中医辨证为脾胃虚弱。用五倍子和鲜蓖麻籽等量碾碎，做成直径为30mm、厚3mm的药饼。患者取坐位，将药饼盖在百会穴处并施灸，直至灸感出现，不拘时间和壮数，患者在艾灸40min后可相继出现似晕非晕的感觉，头热、脊柱热以至全身发热，有时下焦有上提之感。6次治疗后，症状大减，治疗12次后B超和钡餐造影显示胃体已恢复原位。随访1年末见复发。    例二方××，男，52岁，教师，腰部疼痛1周。患者素有腰肌劳损，l周前因搬运重物腰部闪挫，继而疼痛难忍，牵掣右腿，经CT检查诊断为L4-5椎间盘突出。医生建议暂时不宜作手法复位，遂用针灸治疗。刻下查体：见腰部平坦，腰肌痉挛明显，右腿抬高试验阳性。取命门及双侧肾俞穴施灸，以患者能忍受为度。约30min后，患者即感背部以命门为中心热气呈片状层层向脐腹部扩布，随即全腹温暖，继而热流向下扩展足底，此后似有一股热流沿着足太阳膀胱经循行部位在腰部和腿部流动。患者自述有难以形容的舒畅感，腰痛若失。每日1次，7次后已无任何不适。嘱患者再灸命门及足三里1个月以巩固疗效。    例三李××，女，47岁，工人。患心律失常约10年。于10年前体检发现室性心律失常，并无其它不适。近1年来，感觉心悸，经多种方法治疗，效不显著。刻下见室性早搏9～11次/min，梦多，神倦乏力，左肩膀酸痛，左侧心俞穴附近常有冷感。穴位按压发现双侧内关穴胀痛，左侧为甚。治疗即在双侧内关穴上施灸，灸至40min时，患者自述热气呈团状向胸前区扩散，约50min时，左内关穴有一线热流沿手厥阴经上至锁骨下方传入心前区。经11次治疗后临床症状消失，嘱患者自灸半个月巩固疗效。    例四王××，男，成年。风寒咳嗽已月余。夜间咳甚，同时脑中觉有声晌，引起头晕失眠。先灸少商，灸感约有一指粗细，沿太阴经入胸，当行抵左乳上方后，即均匀扩布二肺，同时口中有艾的气味呼出。约10min左右感应消失，胸部即感轻快。随即又灸左至阴，灸感自足背外侧始，由外踝前缘经小腿外侧，过膝，在股后经臀部中央，沿脊柱外侧约2横指，从后脑上至头顶左侧，头部发生清凉感，脑中晌声即止。灸感扩展至左目上方，即隐约消失。第二、三次灸治时，灸感传导同上。症状减轻而停灸。    【主要参考文献】    1、周楣声。灸绳安徽中医学院附属针灸医院印1985。    2、肖元春。灸感与灸治上海中医药杂志1999；（11）：32。