目的: 探讨透灸法的理论依据与临证应用，为在临床上普及透灸法奠定基础。方法: 通过查阅古代文献总结透灸法的理论依据，并应用于临床证明其有效性。结果: 透灸法是在古代医家重灸理论的基础上，并结合多年临床用灸经验，摸索、总结出的一种行之有效的施灸方法。结论: 透灸法理论依据充足，且疗效显著，医者易于操作，患者乐于接受，适合在临床上推广应用。艾灸疗法历史悠久，其中有些灸法较为痛苦，施灸后有瘢痕，随着社会的进步，现在临床上使用的艾条灸与间接灸法逐步替代了古人的直接灸，灸后发疮也不再是判断灸量的标准，取代这个标准的是，艾条灸 15～ 20 min 或艾炷灸 3 ～ 7 壮［1］。这些规定对艾灸的操作可以起到一定的规范作用，但是却不能充分发挥艾灸的效果，尤其对于一些难治性疾病。河南中医药大学高希言教授在古代医家重灸理论的基础上，结合多年临床用灸经验，摸索、总结出一种行之有效的施灸方法，名为透灸法，痛苦小，灸后不留疤痕，且疗效显著，医者易于操作，患者乐于接受。透灸法是指使用艾条或者特制的灸箱，运用透灸操作技术，使热量透达至机体深部组织，产生明显的灸感，达到气血调和、经络疏通的一种灸治方法。其灸感表现为温热感呈线状或带状向组织深部或远端透达和传导，或有舒适感、胀感、沉重感、痒感、蚁行感、水流感等主观感觉，灸后在施灸部位出现均匀的潮红、汗出、红白相间的花斑、或全身汗出时，为最佳灸量和效果。1 透灸法理论依据古代医家在用灸时，以艾炷尺寸及壮数、用灸过程中患者的主观感觉( 痛、痒感等) 及施灸后机体对艾灸的反应( 灸疮、水泡) 来判断灸量，使热量透达，起到增强疗效的目的。1. 1 强调灸量1. 1. 1 艾炷尺寸: “灸不三分，是谓徒冤”，晋代陈延之、唐代孙思邈、王焘、宋代庄绰等医家很重视艾炷尺寸，提出了“灸不三分，是谓徒冤”的理论，以此作为把握灸量的标准，是指用灸时，艾炷的底面直径要有三分大，才能完全覆盖在腧穴上，否则“减此为覆孔穴上，不中经脉，火气不能远达。”［2］同时，陈延之在《小品方》中提出“江东及岭南地气温，风寒少”的患者，可酌减艾炷尺寸，“当以二分以还，极一分半也，遂人形阔狭耳。婴儿以意作之也。”说明还应根据地域、天气、人体等不同情况区别对待，灵活掌握艾炷的尺寸。孙思邈在其著作中详细描述了如“小指大”“小豆大”“苍耳子大”等多种艾炷。如《千金翼方·卷二十七》［3］曰: “眯目偏风眼㖞通睛耳聋，针客主人……炷如细竹筋大”，“治风翳灸手中指本节头骨上五壮，炷如小麦大”，《备急千金要方·卷二十三》［4］治瘰疬欲破灸项上要“炷如小指大”。南宋医家庄绰在《灸膏肓俞穴法》［5］中也主张艾炷底面直径要有三分，例如其在描述膏肓俞部位时强调: “以墨圈之，令圈大小直径三分”。1. 1. 2 壮数多少: “大病多灸” 南宋著名医家窦材、庄绰主张大病多灸。窦材灸治大病常三五百壮，如《扁鹊心书·窦材灸法》［6］中记载，中风半身不遂语言蹇涩“灸关元五百壮”; 治疗臌胀，“先灸命关百壮，固住脾气……再灸关元三百壮，以保肾气”; 治疗老人大便不禁，“灸左命关、关元各二百壮”; 灸治虚劳咳嗽潮热，“急灸关元三百壮”。窦材强调“世俗用灸，不过三五十壮，殊不知去小疾则愈，驻命根则难。”《扁鹊心书·窦材灸法》中记载的 48 个病证中，灸量少于 50 壮的仅此 3 例，可见窦氏临证常用多灸之法。庄绰认为艾灸膏肓俞时应达到一定的剂量，表现在艾炷大，壮数多。庄氏用大艾炷灸时，壮数亦多，其记载了许多医家的灸疗经验中有“日灸五十壮，累至数百为佳”，“有僧为之灸膏肓穴，得百壮”，庄绰自己更因艾灸膏肓俞“积三百壮”而“宿疴皆除”。以上医家强调艾炷直径要有三分，大病需多灸，形成了重灸法，重在强调灸量的概念。1. 2 重视机体的反应1. 2. 1 患者的主观感觉: “痛者灸至不痛，不痛者灸至痛” 这是凭艾灸时患者的感觉确定灸量的方法，外科疾病中较常用。晋朝《刘涓子鬼遗方》［7］在治痈时提出: “凡灸，痛者须灸至不痛为候; 不痛者，须灸至知痛时方妙”。此学说对后世医家在治疗外科急症中影响很大，宋朝医家闻人耆年、明代薛己、陈实功、清代吴亦鼎、张介宾等多推崇这种方法。如闻人耆年在《备急灸法》［8］中治疗发背时记载: “起于背胛间，初如粟米大，……先以绿豆大艾炷灸之，勿令伤肌肉，如蒜焦，更换，待痛稍可忍，即渐放炷大，又可忍，便除蒜灸之，数不拘多少，但灸至不痛即住。”明代薛己认为，凡治疗疮小而疮头少者有一重要原则，即: “痛者灸至不痛，不痛者灸至痛为止。”这种用灸治法的机理，徐用诚在《玉机微义·卷十五》中曰: “灸而不痛，先及其溃，所以不痛。后及良肉，所以痛也。”张介宾在《类经图翼》［9］中解释道:“凡用灸者，所以散寒邪，除阴毒，开郁破滞，助气回阳，火力若到，功非浅鲜。”认为只有“痛者灸至不痛，不痛者灸至痛”才能使“火力达到，开郁破滞”。1. 2. 2 机体的反应: “发灸疮” 许多医家如皇甫谧、巢元方、闻人耆年、龚居中等把“灸后发疮”作为灸量充足的标准。《医心方》［10］说: “灸得脓坏，风寒乃出，不坏，则病不除也。”《太平圣惠方》［11］中载: “灸炷虽然数足，得疮发脓坏，所患即差; 如不得疮发脓坏，其疾不愈。”灸后得疮发，所患即愈; 不得疮发，其疾不愈。这个灸治理念得到了许多医家的认可。至于发灸疮的道理，隋代巢元方在《诸病源候论》［12］中曰: “夫针灸，皆是节、穴、俞、募之处，若病甚，则风气冲击于疮，凡血与气，相随而行，故风乘于气，而动于血，血从灸疮处出，气盛则血不止，名为发洪”，认为“灸后发疮”是驱除病邪的表现。艾炷的尺寸和壮数是把握灸量的重要因素，但是机体的反应( 如疼痛、花斑、施灸后的颜色、灸疮、灸后汗出等) 是重要表现，把重视患者自身的这些反应、现象，结合把握艾炷大小、壮数多少、灸的时间，对提高临床治疗效果有直接的意义。透灸法既重视灸量( 充足的灸量是起效的前提) ，又重视患者灸后的反应［灸后反应是起效的标准: 患者感觉舒适、热感向深部和远端渗透、传导，机体出现汗出、潮红( 见插页Ⅶ图 1) 、花斑( 见插页Ⅶ图 2 ～3) ］，所以，透灸法是对古人重灸法的继承和发展，是更为科学的一种施灸方法，主要根据灸后机体产生的透达效果来把握灸量的大小，所以，灸量因人而异、因证而异、因病而异。2 透灸法的操作2. 1 艾条透灸法将艾条一端点燃，医者以一手的食指和中指分别置于选定穴位的两侧( 如在头部施灸，尽量分开毛发，暴露穴区皮肤) ，测知患者局部受热程度，另一手拿艾条对该部位施灸，根据患者耐热程度随时调整施灸距离，以患者有透达、舒适、传导的感觉为宜，直至出现患者能耐受的灼热的感觉，以皮肤潮红为度，再灸下一个穴位，每次灸 1 ～ 3 穴，时间约为 30 min。此法适用于单个穴位或者头面等病变范围小、不适合用灸箱的部位。2. 2 艾灸箱透灸法( 1) 点燃与放置艾条: 将 6 段( 每段长约 3 cm) 艾条两端点燃，分两层均匀摆放于灸箱中，每层放置 3段。每段艾条用针灸针固定于防护网上，避免艾条滚动致使受热不均( 见插页Ⅶ图 4) 。( 2) 控制箱内进氧量: 把艾灸箱平放于所需施灸的部位，将顶部可活动的灸箱盖子打开约 1. 5 cm，控制箱内进氧量并助艾条燃烧( 见插页Ⅶ图 5) 。如开口过大，进氧量多，火力大，容易灼伤皮肤，且不宜达到透灸效果; 如开口较小，则火力不足。( 3) 遮蔽烟雾: 将 5 块( 尺寸为 70 cm × 70 cm) 滤布覆盖于箱体顶盖及四面侧壁，先将 1 块滤布置于顶盖上，其余 4 块滤布把四面侧壁包严，以避免烟雾溢出。以灸箱顶盖冒出的少量的、柔和清白烟为度( 见插页Ⅶ图 6) 。艾灸箱适用于腰背部、腹部、肘膝关节等较大的部位，具有施灸面积大，火力集中，灸后反应明显的特点。目前，有腹部、膝关节、颈部、足部、背腰部等多种型号的艾灸箱可供选择。3 病案举例3. 1 闭经案田某，女，28 岁。2014 年 5 月 7 日初诊。停经 8个月。患者 13 岁月经初潮，平素期、量、色、质均正常。2013 年 6 月 18 日行人流手术，手术后 9 d 因胎物有残留进行清宫后，两个月月经未潮，肌注黄体酮行经一次，至今月经未潮。刻诊: 形体瘦弱，面色少华，腰膝酸软，耳鸣，乏力，多梦易醒，纳可，舌质黯，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。B 超示: 子宫稍小，三径: 4. 6 cm × 4. 4cm × 3. 4 cm，内膜厚 0. 5 cm。妇科检查: 外阴无异常，阴道畅软，宫体质中，后位，大小适中，活动度可，宫颈光滑，两侧附件无压痛。性激素检查: 促卵泡生成激素( FSH) : 1. 56 mI U/mL ，促 黄 体 生 成 素 ( LH) : 2. 15mI U / mL ，雌二醇 ( E2) : 17. 81 pg /mL ，孕酮( P) : 0. 83ng / mL 。西医诊断: 继发性闭经。中医诊断: 闭经( 肝肾不足证) 。治则: 滋肾活血，调理冲任。取穴: 关元、气海、三阴交、子 宫、血海。操作 方法: 穴区 皮 肤 用75% 酒精消毒，用直径为 0. 30 mm 毫针直刺关元、气海、子宫穴 25 mm，直刺三阴交、血海 40 mm。行针得气后，应用艾灸箱透灸法配合治疗。透灸时间为 28 ～32 min，灸箱内温度控制在 43 ～ 45 ℃ ，透灸过程中，患者感觉热量及灸感从腹部皮肤向组织深部渗透或向远端传导、或伴有全身、局部汗出的现象。施灸完毕，透灸部位的皮肤出现大面积红白相间的花斑。每天 1次，10 次为 1 个疗程，疗程间休息 2 d，治疗 3 个疗程后，于 2014 年 6 月 13 日经水复潮，但经量少，色黯，3d 即净。腰酸、耳鸣、乏力症状好转，睡眠质量改善。再治疗 3 个疗程，患者腹部花斑面积减弱明显，经量、色、质恢复正常，精神大好。性激素复查: FSH: 11. 85mI U / mL ，LH: 8. 59 mI U / mL ，E2: 49. 83 pg /mL ，P: 0. 92ng / mL 。随访 3 个月，月经周期建立稳定，经行正常。按 闭经的论述首见于《素问·评热病论》，曰:“月事不来者，胞脉闭也”。胞宫虽然是月经生发的主要场所，但与肾气充足、天癸产生及肝脾肾功能的正常与协调密切相关。《素问·上古天真论》曰: “女子七岁，肾气盛，齿更发长; 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”天癸是肾中精气充盈到一定程度的产物，冲任二脉有赖于肾精的滋养，所以，肾气充盛是月经来潮的前提，《傅青主女科》曰: “经本于肾”。若肾中精气不足，冲任失去滋养而气血乏源，经血不能下行于胞宫，加之久必生瘀，导致月经量少、甚则闭经。中医对非正常分娩引起的月经异常早有记载，明代薛立斋《济阴纲目》曰: “小产重于大产，盖大产如栗熟自脱，小产有如生采，破其皮壳，伤其根蒂也。”《妇科玉尺·小产》曰: “小产元气虚损……胎脏伤损，胞系断坏。”所以病案中的人为终止妊娠属损伤冲任二脉导致的“堕胎”“小产”范畴，加之人流后刮宫，致使胞脉损伤，致精血不足，经源匮乏，导致闭经。因此在治则上，以补肾活血，通调冲任为主。在治疗方法上，采用针刺与透灸法相结合。选穴上，以近部取穴为主，“腧穴所在，主治所在”，首先选取任脉上的关元，气海穴，这两个穴位离子宫最近，《素问·举痛论》曰: “寒邪客于冲脉，冲脉起于关元”，关元为是任脉与足三阴经之交会穴，精血之室，为元阴元阳交关之所，用灸法可壮元阳，暖宫寒，补益肝脾肾，调理冲任; 气海穴具有培补元气，益肾固精，促进宫血下行的作用; 三阴交为肝脾肾三经之交会穴，具有健脾调肝益肾的作用; 子宫穴为奇穴，是治疗闭经的经验要穴; 久虚必生瘀，故配血海以活血化瘀，《针灸甲乙经》曰: “妇人血府不通，血海主之”。现代研究表明，正常月经周期的建立与维持，有赖于下丘脑 － 垂体 － 卵巢轴对子宫的调节作用，其中任何环节的功能或者器质性病变都有可能导致闭经。针刺结合艾灸可以提高 P、FSH、LH、E2的水平，从不同角度维持整个生殖内分泌水平的平衡，促使下丘脑 － 垂体 － 卵巢轴重新恢复正常运作，达到治疗闭经的目的［13］。因此，针刺与透灸法结合治疗闭经效果显著，可使肾气充盛，冲任脉通，血海充盈，经水按时而来。3. 2 枕大神经痛案王某，女，36 岁，于 2015 年 1 月 19 日初诊。主诉:右侧后枕部疼痛 7 d。患者 10 d 前因发热 39. 1 ℃，至当地中医院用头孢类药物治疗后热退。第 2 天无明显诱因出现右侧后枕部针刺样疼痛，疼痛难忍，发无定时，并伴有麻木感。该院脑病科医师诊断为发热后枕大神经痛，并服用中药治疗后效果不佳，遂来本针灸科治疗。现症见: 右侧后枕部疼痛，痛如针刺，并伴有紧缩感，舌质黯红，苔薄白，脉紧涩。中医诊断: 头痛( 寒凝血瘀型) ; 西医诊断: 枕大神经痛。治疗原则: 祛风散寒、活血止痛。取穴: 百会、风池( 双) 、头针( 顶颞后斜线、枕下旁线) 、局部阿是穴。操作方法: ( 1) 针刺:穴区用 75% 酒精棉球消毒，用直径为 0. 30 mm 毫针，百会穴平刺 15 mm; 刺风池穴时，针尖微下，向鼻尖方向斜刺 25 mm; 向曲鬓穴方向平刺顶颞后斜线下 2 /5处 15 mm; 向下平刺枕下旁线 15 mm; 局部阿是穴平刺15 mm。行针得气后，行平补平泻手法。每日 1 次，每次留针 30 min。( 2) 艾条透灸法: 医者以一手的食指和中指分开穴区的头发，尽量暴露头皮，另一手拿着点燃的艾条对该部位施灸，并随时测知受热程度以调整施灸距离，以患者头部有渗透、舒适、传导的感觉为宜，灸至头皮潮红，重点于右侧后枕部处施灸。当灸至 10min 时，患者感觉头皮有热感，灸至 30 min 时，患者自觉温热感从头皮表面向颅内渗透，并伴有微汗出，患者感觉舒适，触之无痛点。2 周后随访未复发。按 枕大神经为第二颈神经后支的内侧支，第二颈神经主干和枕大神经分布区如果收到不良刺激可引起其分部区域疼痛［14］，表现为后枕部阵发或持续性刺痛，可沿神经分部。此病属中医学“头风”“头痛”范畴，属于太阳及少阳经病变，太阳在表，其循行上至巅顶，循项背。少阳经属半表半里，经循达顶部［15］。其发病原因不外外感与内伤。《普济方》曰: “伤于风者，上先受之”，本案中，患者高热后身体虚弱，易遭外邪入侵，风为“百病之长，其性轻浮”，夹杂寒邪入侵机体，所以寒邪借助风势入侵头部，故头痛发无定时，并伴有紧缩感，寒性收引、凝滞，可引起本虚之体气血凝滞，导致脑络不畅，不通则痛。“头痛多主乎瘀”，血瘀可出现于头痛的各类证候和各发展阶段中［16］，故为针刺样疼痛。百会穴位于督脉，为“诸阳之会”，可升提阳气，通经止痛。风池穴为足少阳胆经与阳维脉之交会穴，有祛风止痛之功效。采用针刺结合透灸的方法，可以起到活血化瘀、温经通脉、祛风止痛的效果。对于单个穴位或病变小的部位我们采用艾条实施透灸的操作，对于腰背部、腹部、肘膝关节等较大的部位，我们研制了各种艾灸箱便于实施透灸的操作，例如:足部艾灸箱( ZL201020242667. 1) 、颈关节艾灸箱( ZL201220647575. 9) 、膝关节艾灸箱( ZL 201020125070. 7) 、背腰部艾灸箱( ZL200720092865. 0) 、手腕部艾灸箱( 申请受理号: 201220592449. 8) 。我们经过前期临床研究得出，艾灸箱内温度控制在 43 ～45 ℃之间，透灸时间为28 ～ 32 min［17］，可以达到透灸的效果，能够大幅提高艾灸的疗效。其中，灸后在施灸部位出现的花斑，是通过应用艾灸箱实施透灸操作后，在施术部位出现的红白相间的斑块，是透灸后机体的一种特有的反应，花斑的出现说明机体处于营卫不和、经络不通的状态，经过治疗后，待机体营卫调和，经络气血疏通，花斑自行减弱或消失，施灸部位呈现均匀的潮红、汗出。经过多年临床应用，透灸法对于颈椎病、腰椎间盘突出症、踝关节扭伤、胃炎、哮喘、湿疹、吞咽困难、心悸、晕厥、雷诺综合征、慢性泄泻、不孕症等多种病证均能产生很好的疗效，医者易于操作，患者乐于接受，适合在临床上推广使用。